Site Internet de la Chambre de Métiers et de l'artisanat de la Charente-Maritime

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DOSSIER ARTISANS SINISTRES 28 FEVRIER 2010

 

Merci de compléter ce formulaire, afin de vous faire connaitre auprès de la Chambre des métiers et de l'artisanat.
Attention, cette déclaration ne vous dispense pas de faire le nécessaire auprès de votre compagnie d'assurance.

IDENTIFICATION

Nom de l'entreprise

Nom du dirigeant

Adresse

Tel

Fax

Mail

Activité

Nbre de salariés

Dont apprenti12345 ET +

Risque de rupture du contrat d'apprentissage

OuiNon

Autres revenus

OuiNon

1 - CONSTAT DES DEGATS

1-1 Immobilier

Très endommagéendommagénon endommagé

Montant approximatif des travaux€ H.T

1-2 Matériel et outillage

Entièrement détruit ou disparudétruit pour partiequasiment intact

Montant approximatif du coût de remplacement du matériel  et outillage (principaux éléments)€ H.T

1-3 Stock

Entièrement détruit détruit pour partiequasiment intact

Montant approximatif du coût de renouvellement€ H.T

1-4 Véhicule professionnel endommagé

ouinon

2 – ASSURANCES

Nom de l'assureur

Préciser si connu le type de contrat

2-1 Situation au regard des assurances

Assuré (dommages)Non assuré

2-2 Autres assurances

Perte d'exploitationValeur vénale du fondsAutres

si autres, lesquelles

2-3 Déclarations

EffectuéesNon effectuées

3 – BESOINS URGENTS

3-1  Logement personnel

3-2  Locaux entreprise

3-3  Assistance chômage partiel

3-4  Assistance  dans recherche de matériel, outillage

3-7  Autres besoins immédiats

Lesquels (ou et commentaires)

CMA17
107, av Michel Crépeau
17000 La Rochelle

E-mail : contact@cm-larochelle.fr
Tél. : 05.46.50.00.00
Fax : 05.46.50.00.09